Is een verslaving nu een hersenziekte of niet? De discussie die hierover losbarstte laat vooral zien hoezeer het denken van veel psychologen en psychiaters gevangen zit in het ziektemodel.

‘Aan een jurist uitleggen dat verslaving een ziekte is valt nog niet mee,’ twitterde psychiater Bram Bakker naar aanleiding van zijn optreden als deskundige tijdens de rechtszaak tegen Michael Heemels. De penningmeester van de Limburgse PVV had 177.000 euro uit de partijkas gehaald, maar, zo had Bakker de rechters uitgelegd, door zijn ziekte (een verslaving aan alcohol en cocaïne) was hij minder toerekeningsvatbaar.

De tweet van Bakker inspireerde rechtspsycholoog Harald Merckelbach tot een venijnige column in NRC. Merckelbach die vond dat Bakker beter zijn huiswerk moest doen, want: ‘Verslaving is geen hersenziekte.’ Merckelbach: ‘Kern is dat de verslaafde verstrikt raakt in een regime van Pavloviaanse conditionering, waarbij alledaagse routines steeds heviger de drang oproepen om te gebruiken.’

Door de toevoeging van de hersenen voelden vier wetenschappers zich geroepen om een paar dagen later in dezelfde krant te betogen dat verslaving wél een hersenziekte is, want ‘langdurig gebruik van genotmiddelen leidt tot functionele veranderingen in de hersenen, die bij kwetsbare individuen het meest uitgesproken zijn’. Daarbij blijven die veranderingen in de hersenen, zelfs als iemand al een tijdje is gestopt met de verslaving. ‘Het is omdat die hersenfuncties zo langzaam herstellen dat verslaafden zo makkelijk terugvallen.’

Er leek nog een positie over in het debat (‘beide kampen hebben een punt’) en die werd ingenomen door psycholoog Reinout Wiers. ‘Wat begint als een slechte gewoonte kan eindigen als ziekte.’

Gevangen in een ziektemodel

En daarmee was de discussie geen steek verder. Wat de verslavingsziekte nu precies is en hoe die behandeld dient te worden was in het geheel niet duidelijk. Zowel voor- als tegenstanders van het typeren van verslaving als een ziekte, wezen naar verschillende oorzaken en behandelingen voor de ziekte. Waren bij de een psychologische mechanismen dé oorzaak, de ander wees naar een fysiek systeem dat dé onderliggende factor was van de problemen.

De discussie maakte vooral duidelijk hoezeer de psychologie en psychiatrie gevangen zitten in een ziektemodel. Dit model gaat er vanuit dat problemen die mensen ervaren in hun leven symptomen zijn van een ziekte, zoals een tumor in de longen tot symptomen leidt als het ophoesten van bloed, pijn in de borst en een korte adem. In het geval van verslaving kan deze ziekte dus tot verschillende symptomen leiden, zoals het maken van irrationele keuzes (plunderen van de partijkas), functionele veranderingen in de hersenen of agressief gedrag.

Er is geen onderliggende ziekte

Alleen werkt dit ziektemodel niet voor de meeste psychologische problemen, zoals depressie, angststoornissen en verslavingen. Dat wordt duidelijk wanneer wordt gekeken naar behandelingen. In het geval van de tumor krijgt iemand wellicht chemotherapie die ervoor zorgt dat de ziekte (de tumor) verdwijnt, waardoor ook de symptomen verdwijnen. Maar bij verslaving kan de onderliggende ziekte niet worden aangepakt.

Er is namelijk geen onderliggende ziekte, maar er is een wisselwerking tussen symptomen en externe oorzaken. Met het veranderen van verslavingsgedrag veranderen iemands hersenen. En andersom, met het ingrijpen op het functioneren van de hersenen, kan iemands gedrag veranderen en zelfs iemands omgeving. Het is geen eenrichtingsverkeer van de onderliggende ziekte naar de symptomen, zoals bij de tumor en het ophoesten van bloed.

Daar komt nog eens bij dat de symptomen van een psychische ziekte lang niet voor iedereen hetzelfde zijn. Dat blijkt bijvoorbeeld in de DSM-5, het handboek van psychologen en psychiaters waarin psychische stoornissen en hun symptomen staan beschreven. Iemand die gevaar loopt bij drugsgebruik, bijvoorbeeld omdat hij grotere hoeveelheden gebruikt gedurende een langere tijd, krijgt volgens het handboek dezelfde diagnose als iemand die vooral sociale problemen ervaart door drugsgebruik en bij wie het gebruiken van drugs voorrang krijgt boven andere (sociale) activiteiten. Dit zijn uiteenlopende problemen die om verschillende plannen van aanpak vragen, maar worden onder dezelfde ziekte geschaard.

Netwerkmodel

Is er een andere manier om naar problemen als verslaving te kijken? Psycholoog Denny Borsboom en zijn collega’s werken aan een manier om symptomen en externe factoren (bijvoorbeeld een traumatische gebeurtenis) als een systeem te beschrijven. In dit systeem (of netwerk) kunnen externe factoren symptomen veroorzaken en kunnen ook symptomen effect hebben op elkaar.

Het netwerkmodel gaat voorbij aan de onrealistische aanname dat de symptomen van een psychologische ziekte één en dezelfde oorzaak hebben. Volgens Borsboom sluit de netwerkbenadering bovendien beter aan bij de belevingswereld van professionals in de psychische zorg. Zo vertelde hij ScienceGuide: ‘Cognitief gedragstherapeuten tekenen al uit gewoonte van dit soort symptoomnetwerken en ook psychiaters zijn in hun praktijk al snel geneigd om in dit soort termen te denken.’

Hoewel het netwerkmodel nog in de kinderschoenen staat – hoe de symptomen precies samenhangen is nu onderwerp van onderzoek – daagt het uit om op een andere manier over psychische problemen na te denken. Een verslaving is bij iemand dan niet een set van symptomen die veroorzaakt worden door een ziekte, maar een netwerk van elkaar veroorzakende symptomen. Dit betekent dat twee mensen volgens de DSM-5 misschien wel dezelfde diagnose krijgen, maar dat hun symptoomnetwerken heel anders in elkaar steken. En daarmee kunnen hun behandelingen ook uiteenlopen.

Zo’n symptoomnetwerk vergt misschien meer uitleg. Maar zorgt er ook voor dat een psychiater een rechter niet meer hoeft te overtuigen dat een verslaafde een hersenziekte heeft – of juist niet.

Zie ook het artikel ‘De heroïne-mythe: vijf spookverhalen over heroïne’, dat ik eerder voor Nieuwe Revu schreef.